Appui au parcours complexe

Monsieur F est âgé de 56 ans, il est originaire d’Auxerre. Il a longtemps vécu dans le sud de la France où il s’est marié et a eu un enfant.Divorcé, il vit seul depuis quelques années sans plus aucun lien familial et social seul dans le Morbihan. Courant 2019, il a souhaité intégrer une Résidence Autonomie qu’il a rapidement quitté car ne s’y plaisait pas.

Il présente un comportement à risques tant à domicile (absence de soins d’hygiène, troubles nutritionnels, conduite addictive) qu’à l’extérieur (divague dans la rue, interpelle les passants, vole dans les magasins) et souffre de troubles cognitifs et psychiques.
Ce qui l’a conduit à une hospitalisation d’un an à l’EPSM, et une mise sous curatelle.
Il alterne depuis des passages itératifs aux urgences ainsi que des séjours réguliers en service de psychiatrie sans qu’aucun plan d’aide n’ait été pérennisé pour le soutenir à domicile.

Il exprime à sa curatrice une profonde solitude et demande de l’aide.
C’est celle-ci qui contacte l’Espace Autonomie Santé, le 19/02/2020 se retrouvant sans solution face à cette situation.
Lors de ce premier entretien téléphonique, il est proposé à la curatrice de solliciter le médecin traitant de monsieur F. afin de l’informer de la mobilisation du dispositif d’appui et de mettre en place, sur prescription un passage infirmier, pour des soins d’hygiène et une surveillance générale.

Le 21 février 2020, une coordinatrice de parcours se met en contact avec la curatrice pour recueillir par téléphone les éléments du contexte et planifier avec l’accord de Monsieur, une visite à domicile conjointe afin d’identifier la complexité de la situation, par une évaluation multidimensionnelle, et ainsi permettre de prioriser les préconisations du futur plan d’accompagnement individualisé.

Cette visite à domicile a lieu le 26/02/2020.

Lors de celle-ci, Monsieur est en capacité d’échanger et de s’exprimer sur ses difficultés même s’il oublie rapidement ce qui lui est dit. Monsieur est en demande d’aide, il accepte les propositions lui sont faites :

• Sécuriser les conditions de maintien à domicile actuel : passage journalier infirmier pour aide et surveillance clinique ; mise en place d’aide à domicile pour la gestion de la vie quotidienne (courses, repas, ménage), portages repas ; demande de prestations compensatoire du handicap (PCH) pour le financement de ces aides.

• Renforcer le suivi des troubles psychiques : mobilisation du CMP (suivi à domicile et hôpital de jour), demande de notification auprès de la Maison de l’Autonomie(MDA) pour mise en place d’un service d’accompagnement médico-social pour adulte handicapé (SAMSAH).

• Accompagner son projet de vie et anticiper l’alternative du domicile : inscription en EHPAD pour une entrée progressive ; famille d’accueil.

• Soutenir les professionnels impliqués dans la situation : organisation d’une réunion de concertation entre les différents acteurs – partenaires afin de permettre, par une vision globale et partagée, l’atteinte des préconisations fixées avec Monsieur.
Ce plan d’aide, transmis à l’ensemble des professionnels sollicités, sera réévalué autant que de besoin par le « coordonnateur référent » jusqu’à la stabilisation de la situation qui signera la fin de l’accompagnement par le dispositif.